今年3月初,常州市民范女士喜怀双胞胎,4月底见红出现先兆流产症状,去当地妇幼保健医院住院保胎。可是意想不到的是,在挂盐水时竟然发现一袋盐水已经过期近5个月。
为了保险起见,范女士选择一直住院,可是不幸还是降临,一个月后检查发现胎儿胎心停了,双胞胎胎死腹中。昨天,院方在接受采访时表示,“确实挂了过期盐水,但与死胎没有必然联系。” 扬子晚报全媒体记者 张斌
"输"来横祸
孕妇入院保胎,却挂了过期盐水
常州市民范女士今年33岁,两年前和丈夫孙先生成婚。孙先生告诉扬子晚报记者,今年3月初他们迎来了第一个爱情的结晶。怀孕70天时,妻子B超检查得知,怀的是同卵双生的双胞胎,由于他们家族有双胞胎史,感觉就像被天上掉下的馅饼砸中了一样。
孙先生说,此后妻子每天都小心翼翼,安心在家卧床保胎。4月23日晚,妻子突然见红,家人立即把她送到常州妇幼保健院。B超检查显示,两个胎儿胎心和发育一切正常,但出现先兆流产症状,医生建议留院观察。随后,他们立即办理住院保胎。住院期间,他们一直按照医生的要求保胎,所有检查的指标也都正常。
孙先生告诉记者,5月7日当天,妻子按照医生要求挂了保胎治疗的盐水硫酸镁,输液半小时后就觉得头晕恶心、身体不适。医生称这是药物正常反应,可是妻子前两天挂硫酸镁却没有这些反应。孙先生回忆说,当时他检查盐水,发现有效期居然是到2015年12月30日,已过期近半年,便立即喊来值班护士要求停止输液。
分管院长签字,承认“情况属实”
据孙先生说,事发后院方一直安慰他们,称“盐水过期不会对人体及胎儿产生任何影响,希望他们不要宣扬此事。对此,孙先生一家认为这样不妥,院方应该进行书面承诺,出现后果由医院承担。于是在5月11日,他们找到医院负责医疗事故的蒋院长。经过协商,他们填写了一份“常州市妇幼保健院医疗投诉接待登记表”,投诉过期盐水一事,蒋院长签字确认情况属实,并承诺“如有后遗症,经相关部门鉴定后由院方承担相应责任”。
孙先生向扬子晚报记者提供了当时拍摄的“过期盐水”照片,以及“常州市妇幼保健院医疗投诉接待登记表”上院领导确认签字的照片。记者看到,“氯化钠注射液”的袋子上确实写有“有效期至2015年12月30日”。“登记表”显示院方承认“过期盐水”一事,并做出相应承诺,而且确有蒋院长的落款,时间是5月11日。此外,孙先生还提供了一段视频,视频中的护士称,会打电话向领导报告“过期盐水”一事。
孙先生告诉扬子晚报记者,发生“过期盐水”一事后,妻子思想负担很重,生怕孩子有个万一。家人也担心出问题,于是选择一直住院。住院期间多次检查,胎儿都正常,院方敦促他们尽快办理出院。可是家人生怕有万一,并没有听从。
然而,不幸还是降临。孙先生介绍说,6月6日,他和妻子要求医院进行B超检查,结果显示胎儿已经没有了胎心,并且已经溶缩。
事发之后
医院病理报告单 引来家属怀疑
6月13日,孙先生的妻子做了引产手术,全家都沉浸在悲痛之中,双方父母至今都接受不了双胞胎死亡的事实。
孙先生告诉扬子晚报记者,胎儿没了以后,他们多次找医院讨说法,要搞清楚死亡原因。起初院方建议做第三方鉴定,并表示由他们联系,可医院迟迟没有找家属做第三方鉴定的签字,“后来我们突然被告知,因为胎儿太小,脏器发育不完整,没办法做第三方鉴定,安排由儿童医院的专家和妇幼保健院的专家做鉴定。细胞鉴定则由上海的某个地方做,声称是全国最先进的技术,鉴定需要一个月。”
7月18日,孙先生拿到了常州市妇幼保健院的一份病理检查报告单,以及另外一家机构的细胞鉴定分析报告。常州市妇幼保健院的报告显示,胎儿死亡原因是胎膜炎性坏死、脐带发育不良、胎儿宫内发育迟缓等。另外一家机构的细胞分析中,没有检测出与炎症有关的细胞。孙先生觉得,炎症可是就是“过期盐水”导致的。
孙先生认为,妇幼保健院作为常州知名的三甲医院,过期这么久的药品仍能被使用在孕妇身上,却没有一个医护人员发现,工作责任心体现在何处?妻子经历了引产手术后,身体和精神也都受到了巨大的伤害。可是院方一直没有给他们明确说法,实在令人愤怒。
三大焦点
胎死腹中是否和“过期水”有关
昨天,扬子晚报记者联系常州妇幼保健院进行采访。院方一位负责人表示,他们确实给患者输入了过期的生理盐水,对于此事表示歉意和自责,并启动了问责程序。对当事护士作停职待岗、通报批评处理,并按规定追究相关管理人员责任。事件发生后,院方也积极查找原因,进行了全面整改。
院方解释称,从医学角度上来说,因为挂了过期盐水导致胎儿死亡的这种可能性不大。范女士是5月7日挂了过期的生理盐水, 6月6日复查B超,出现双胎无胎心搏动。其间,医院与患方沟通、并对患者进行相关检查和密切观察。5月14日,血液检查显示感染指标正常,孩子的情况也是好的。后期经患者同意,由第三方参与,对胎儿进行病检。病理报告显示为:胎膜炎性坏死、脐带发育不良、胎儿宫内发育迟缓;胎儿染色体检测报告显示:2号、7号、14号染色体有重复片段。因此认为,“输入过期盐水与死胎没有必然联系。”
过期生理盐水是从哪里来的
医院里为什么会出现过期的生理盐水?又通过什么途径给病人输入?
对此,院方护理部表示,住院部责任病区治疗室存放无菌生理盐水的吊柜分上下两层,因视线高度不够,平时生理盐水主要存放在下层,上层空置。2016年5月7日上午,因前日输液病人较多,吊柜下层的生理盐水已全部用完,当日的生理盐水还未领取,当事护士在执行医嘱时发现下层已没有生理盐水,在上层发现还有一袋,就直接拿来配药。由于查对制度没有执行到位,所以发生了误输过期盐水事件。经反复核查,此袋过期生理盐水为前期遗留,未及时处置到位的生理盐水。
为什么最后没有做第三方鉴定
据孙先生说,是院方回避了做第三方鉴定,事实到底是什么样?
院方协调办解释说,他们并非不想给患方做第三方鉴定,而是没法做,是患方有误解。胎儿胎停后,院方本想帮助患方联系第三方对死胎做尸检,可是由于胎儿太小,没法尸检,只能做病理检查。为了体现公证,院方特意请了常州市儿童医院病理科主任梁鑫参与病理检查,梁鑫不仅是常州病理检查方面的专家,还是尸检方面的专家。
为了最终检查结果更具说服力,他们还特意请上海的机构做了细胞染色体检测,帮助分析死胎原因,胎儿染色体检测报告显示:2号、7号、14号染色体有重复片段。虽然暂时没有死因的最终结论。但医院也希望通过鉴定,能找出胎死腹中的最终原因,如果确实是医院的责任,医院将按照相关法律承担责任。